Patient retrouvé mort à l’EPSMR : Aucune faute grave selon l’ARS mais des "défaillances"

Au lendemain de Noël, le 26 décembre 2017, un patient de l’ESPMR sur le site Grand Pourpier a disparu. Malgré les nombreuses recherches, il a été retrouvé sans vie, seulement cinq jours plus tard dans le parc de l’hôpital.
 
Suite à cela, l’ARS-OI a décidé de mener une inspection au sein de l’établissement. Pendant une dizaine de jours, personnel et documents sont passés au crible des équipes de l’ARS. Son rapport contient 7 recommandations et 6 injonctions, mais ne détient aucune forte lourde, susceptible d’avoir entraîné la mort du patient. En répondant ouvertement à chacune de ces accusations, l’ESPMR a voulu jouer la transparence. Elle admet ses erreurs, ses incohérences et prouve les moyens mis en oeuvre pour rétablir l’ordre dans son établissement.

Des problèmes de prise en charge des patients 

Cependant l’ARS note des défaillances et des insuffisances qui n’ont pas permis d’éviter ce drame au sein de l’hôpital. L’ARS note "l’absence d’un examen médical systématique à l’occasion d’un retour d’hospitalisation anticipée", l’ESPMR précise qu’un entretien médical sera désormais systématique. "La consigne de surveillance particulière, liée à l’hospitalisation sous contrainte, n’était pas inscrite dans le dossier du patient", mais selon l’ESPMR "les modalités de surveillance de ce patient n’ont pas été transmises", mais qu’un "investissement encore plus important de surveillance, de vigilance et d’accompagnement des patients" va être mise en place.

L’ARS note notamment que les patients en secteur libre ne sont pas suffisamment surveillés. L’EPSMR se justifie en disant que "la politique de respect et de promotion de libre circulation est un axe fort de la politique de soins de l’établissement depuis plusieurs mois".
 
Des soucis d'organisation 

Au-delà de la traçabilité de la prise en charge et la vigilance auprès du patient, l’ARS note également que l’organisation et la sécurité du site est à revoir. Elle affirme que "la procédure de recherche est incomplète, privilégiant l’extérieur du site", et que "la régulation des entrées et des sorties n’est pas suffisante". A cela, l’EPSMR confie que les modalités de recherches sur le site, ainsi que la régulation des entrées et des sorties devront être renforcées. L’ARS l’accuse également de "l’absence de séparation entre le parc de promenade et la zone technique". L’EPSMR se défend en précisant que des travaux devraient commencer dans les trois mois à venir. Le dispositif des caméras de surveillance devrait également être renforcé d’ici deux mois. Concernant "l'entretien insuffisant des espaces verts", l'EPSMR précise que "la taille des haies est trimestrielle". La prochaine devait avoir lieu en janvier 2018.