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Maladies rénales avant dialyse, une autre spécificité réunionnaise à explorer

Le Pr Dominique Eladari est néphrologue et chercheur au CNRS. Contrairement à ses confrères en "néphrologie froide", il s’intéresse tout particulièrement au dépistage des maladies rénales à un stade très précoce. Un travail complémentaire qui s'attèle à mieux comprendre les ressorts de la maladie, entre facteurs environnementaux, alimentaires ou génétiques. Aux côtés du Dr Bruno Bourgeon, il dresse un état des lieux des maladies rénales à La Réunion et des pistes encourageantes concernant les crises de colique néphrétique après des observations de bon sens parmi ses patients mais, à ce jour, le constat est clair. "On ne sait pas pourquoi il y a trois fois plus d’insuffisance rénale à La Réunion".

Ecrit par 1639 – le dimanche 19 mars 2023 à 15H36

Eviter que les malades aillent jusqu’au stade terminal de l’insuffisance rénale dont s’occupent les centres de dialyse ou les associations comme l’Aurar, c’est le créneau du Professeur Dominique Eladari.

Lorsqu’il travaillait au sein du CHU Réunion et qu’il était détaché pour « mission d’intérêt général » lors de quelques demi journées par semaine à l’Association pour l’Utilisation du Rein Artificiel à La Réunion, le néphrologue a eu l’intuition que la maladie évoluait à bas bruit. 

« Quand je suis arrivé, je voyais surtout des patients à un stade évolué », s’en souvient-il. Autrement dit, tout un pan de la progression de leur maladie n’avait pas éveillé de suspicion jusqu’à la complication. C’était finalement l’illustration parfaite et malheureuse que « le dépistage est très peu développé en France. La fréquence de gens qui ont une maladie rénale sans le savoir est beaucoup plus importante que ce qu’on pense », souligne ainsi le professeur. 

Pour mener à bien cette vérification sur pièces, il lui fallait une population à étudier. Ça sera les patients suivis par l’Aurar pour de l’obésité. « Ce n’était donc pas des malades du rein, ils venaient pour leur obésité, qui souvent était diabétique par ailleurs, et on leur proposait un dépistage assez simple pour voir s’ils avaient une hypertension qui n’était pas encore détectée, des signes de souffrance rénale qui auraient pu être difficiles à voir parce qu’ils n’avaient pas de soins médicaux précis à ce moment-là », évoque-t-il sa grille de lecture. De ces consultations, le professeur détectera un certain nombre de patients qui ont été ensuite conseillés pour pouvoir être suivis par des néphrologues.

En plus de ce travail de criblage mené à l’Aurar, le professionnel de santé tenait à vérifier par lui-même l’affirmation de ses collègues du CHU selon laquelle « il n’y a pas beaucoup de gens qui ont des calculs rénaux à La Réunion », tout du moins que ce n’était « pas un problème ».

« Je ne les avais pas trop écoutés », en sourit-il encore aujourd’hui et sa première intuition lui donnera raison. 

C’est sur la base de cette intuition que tous les patients passés par les urgences du CHU Nord et Sud pour des coliques néphrétiques lui étaient adressés systématiquement. 

« La plupart des patients acceptaient de venir en consultation avec pour eux la possibilité de prévenir la récidive de leurs calculs rénaux », explique-t-il sa démarche d’alors. 

Son doute initial se confirme. D’une part, il y a énormément de coliques néphrétiques à La Réunion, de façon « au moins aussi importante qu’en métropole », et, d’autre part, les personnes touchées sont très jeunes, parfois d’une vingtaine d’années et « il n’était pas rare d’en voir chez des enfants »

Après le constat est donc venue la mise en perspective des causes de la survenue de ces coliques. 

« La première évidence c’est qu’il fait chaud. Or il est connu que c’est une maladie qui est d’autant plus fréquente qu’on vit dans un environnement chaud. C’est tout bête, quand vous buvez un litre en métropole, vous allez quasiment pisser un litre. Quand vous buvez un litre à La Réunion, vous allez transpirer en grande quantité et pisser moins. Donc les urines sont plus concentrées et ça favorise le développement des calculs rénaux », expose le spécialiste des calculs rénaux. 

Calcium : « ici c’est zéro »

Grâce aux évaluations nutritionnelles menées sur ses patients, le professeur observe une autre particularité. « On avait constaté une chose qui était évidente aussi mais à laquelle on n’avait pas pensé : la plupart des Réunionnais ont une alimentation très pauvre en calcium. » 

La première raison tient de la géologie tout simplement puisque, « sur une île volcanique, il y a très peu de calcium dans l’environnement donc l’eau que vous buvez ici est une eau qui n’a quasiment pas de calcium alors qu’en métropole, l’eau du robinet vous apporte quasiment la moitié de vos apports nutritionnels recommandés en calcium par jour. Ici c’est zéro et en France ça atteint quasiment 350 milligrammes par jour. » 

Ce facteur environnemental est doublé d’un accès aux produits laitiers somme toute assez récent dans notre île. Si les habitudes alimentaires se sont européanisées, les produits laitiers restent chers. « Or, le fait d’avoir une alimentation très pauvre en calcium, paradoxalement augmente très fortement le risque de faire des calculs de calcium. » 

Le pain gratiné de fromage ne suffit pas

« Quand vous ne mangez pas du tout de calcium, en fait vous absorbez l’oxalate de manière excessive et à ce moment-là vous avez beaucoup d’oxalate dans les urines et ça favorise les calculs. Ce qui fait que, très probablement, une bonne partie des coliques néphrétiques à La Réunion pourraient être évitées par deux mesures en théorie assez simples – même si ce n’est pas si simple que ça dans la réalité – qui seraient d’augmenter la quantité d’eau de boisson, en particulier pour tous les gens qui ont une activité physique intense, et d’autre part en préconisant des campagnes de prévention en disant aux gens : il faut qu’ils aient un produit laitier par repas. Et le fromage gratiné ne suffit pas ! (rires) », sourit le Pr Dominique Eladari.

Quant au deuxième constat, c’est-à-dire l’âge très précoce de certains patients souffrant de coliques néphrétiques, ce qui est « peu fréquent en métropole », le professeur a tenté de comprendre si des anomalies génétiques pouvaient en être la cause localement puisque, souvent, chez ces patients, leur frère, soeur ou parents étaient également touchés. 

Le cas d’une patiente retient tout particulièrement l’attention. C’est une jeune fille qui est venue consulter parce qu’elle faisait fréquemment des crises de coliques néphrétiques depuis l’enfance, depuis l’âge de 5 ans. « Elle était venue nous voir pour nous dire qu’elle ne pouvait plus mener une vie normale puisqu’elle était encore scolarisée lorsque je l’ai vue pour la première fois. Elle était vraiment handicapée, elle restait à la maison la plupart du temps au lieu d’aller à l’école. On avait trouvé chez cet enfant, qui est aujourd’hui adulte, une mutation dans un gêne qui code pour une molécule qui limite l’absorption de l’oxalate par le tube digestif. C’était intéressant parce qu’en fait ce gêne avait déjà été suspecté pour être un gêne candidat pour donner des coliques néphrétiques sur la base d’observations faites chez la souris. C’était le premier cas humain qui avait été identifié et je crois que ça reste le seul à ce jour », croit même savoir le Pr Dominique Eladari. 

Ce cas était « très intéressant » pour le spécialiste parce que, en sachant que cette molécule pompe l’oxalate dans le corps et l’expulse vers les scelles au lieu d’avoir une élimination dans l’urine, il savait que s’il conseillait à cette patiente de manger des produits contenant du calcium, cela allait bloquer l’absorption de l’oxalate au niveau du tube digestif. « Ce n’est pas parfait mais on arrive à le limiter. On lui a dit : « écoutez, on pense que vous avez une absorption de l’oxalate par le tube digestif qui est excessive et c’est ça qui vous donne des calculs donc on vous propose de changer votre alimentation en ajoutant systématiquement un produit laitier à chaque repas. Et on a eu la surprise d’avoir un effet absolument drastique puisque, à partir du moment où elle a commencé à manger régulièrement des yaourts, elle n’a plus jamais fait de crise de colique néphrétique. La dernière fois que je l’ai vue c’était en 2021 mais ça faisait déjà trois ans qu’elle n’avait plus fait de crise. » 

Trois fois plus d’insuffisants rénaux ici qu’en métropole

Ce cas au résultat particulièrement encourageant le laisse imaginer qu’il y a un intérêt à faire une recherche spécifique sur la population réunionnaise et sur sa susceptibilité.

« On est persuadé qu’il faut continuer à faire cette recherche génétique parce qu’on a plusieurs aspects dans toutes les maladies qui atteignent le rein. On a une composante environnementale, que ça soit l’alimentation, que ça soit l’exposition à des toxines, que ça soit la température extérieure etc.. mais à côté de ça, on a une susceptibilité plus ou moins grande personnelle qui est liée à notre patrimoine génétique », fait-il remarquer. 

Selon lui, la communauté médicale ne doit plus se contenter des idées reçues alors qu’il y a trois fois plus d’insuffisants rénaux ici qu’en métropole. 

« L’explication intuitive donnée à tout le monde c’est de dire : « on est dans une île où le diabète est un fléau, l’obésité également et donc ce sont les conséquences du diabète ou de l’obésité…»Mais il n’est pas impossible qu’en fait le diabète ou l’obésité favorisent le développement d’autres maladies. Et en particulier, on ne sait pas quel est le patrimoine génétique des Réunionnais. Est-ce que, par hasard, on n’est pas tombé dans une population où les gens ont beaucoup de gênes de susceptibilité pour développer une maladie rénale et que, vous rajoutez à cela des comportements alimentaires un petit peu déséquilibrés plus les expositions aux toxiques, on arrive à un cocktail assez explosif qui fait que ça puisse expliquer une partie des insuffisances rénales », pose-t-il cette question ouverte à la communauté scientifique. 

Incidence de l’insuffisance rénale : chaque DROM semble détenir sa logique

Les comparaisons avec d’autres territoires ultra-marins vont dans le sens d’une prudence à observer avant d’émettre des vérités. Il suffit pour s’en convaincre d’exposer quelques chiffres issus d’autres territoires ultra-marins. Ils sont particulièrement déroutants pour celui qui tenterait d’avoir un début d’explication pour comprendre le taux d’incidence à La Réunion.

« L’incidence standardisée, c’est-à-dire à population égale, des nouveaux patients insuffisants rénaux, c’est 453 par million d’habitants à La Réunion. Si on regarde les autres départements d’outre-mer, ils sont soit plus atteints comme en Nouvelle Calédonie et Polynésie (respectivement 641 et 500) et ils ont un peu plus de diabétiques donc ça contredit ce qu’a dit Dominique car il y a une sorte de parallélisme entre diabète et insuffisance rénale. En revanche, il y a des départements d’outre-mer comme la Martinique et la Guadeloupe où il y a presque autant de diabétiques qu’ici mais il y a une incidence standardisée qui est très nettement inférieure avec 223 insuffisants rénaux par million d’habitants en Martinique et 123 en Guadeloupe. Donc ces chiffres vont dans le sens qu’il y a peut-être autre chose », s’interroge à son tour le Dr Bruno Bourgeon, néphrologue et président de la commission médicale d’établissement à l’Aurar.

« C’est vrai que la constitution de la population réunionnaise est différente probablement de la Martinique et de la Guadeloupe où ils sont majoritairement d’origine africaine alors que nous on a trois ou quatre origines de population. Tout cela fait que, peut être, ça favorise une soupe génétique dans laquelle on ne sait pas vraiment encore se dépêtrer », émet comme scénario le Pr. Eladari.  

Explorer avant que le rein ne soit détruit

« On ne sait pas pourquoi il y a trois fois plus d’insuffisance rénale à La Réunion. La réalité elle est là ! Les Anglais, qui sont beaucoup plus pragmatiques que les Français, sont partis du constat qu’ils ne savaient rien et du coup ils sont en train de faire des séquençages entiers de génome de 400.000 personnes pour essayer de comprendre qu’elles sont les bases réelles des maladies en Angleterre. Ça serait bien que la France se lance dans ce genre de choses et, dans des zones qui sont un peu différentes comme La Réunion, ça nécessiterait d’avoir un investissement spécifique », embraye le Dr Bourgeon. 

C’est dans cet objectif de déceler les patients bien avant la dialyse que s’inscrit l’activité de consultation des néphrologues de l’Aurar. Ils sont montés en régime depuis quelques années. De 270 patients de stade 3 et 4 (la dialyse étant le stade 5) consultés en 2020, ils étaient 470 en 2022, ce que le Dr Bruno Bourgeon appelle « la face cachée de l’iceberg de patients qu’on va découvrir ».

« Ce n’est pas tout de faire le diagnostic du stade de la maladie, il faut aussi faire le diagnostic étiologique (ndlr : causal, avec notamment les pesticides – je ne cesse de le répéter – mais aussi plein d’autres maladies dont on n’a pas parlé et évidemment c’est beaucoup plus intéressant parce qu’on est en amont de la phase d’insuffisance terminale donc on ne va pas vivre de nos échecs… On va tenter d’empêcher que le patient parte en dialyse », conclut le Dr Bourgeon car « lorsque les gens partent en dialyse, et donc que leur rein est détruit, on ne peut plus affirmer quelle est la cause de la maladie », conclut le Pr Eladari.

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