Photo Thierry Caro / GFDL CC-BY-SA
"Vendredi 1er juillet, une patiente a été opérée au bloc opératoire de la clinique Saint-Vincent d'un canal carpien au lieu de se faire enlever une épine de poisson. L'incident est dû à une erreur de motif d'opération inscrite dans le programme opératoire transmis par la secrétaire du chirurgien libéral. Il est à noter que la check list au bloc opératoire a bien été réalisée.
La direction a été informée de cet incident le jeudi 7 juillet. Elle a convoqué le 11 juillet toutes les parties concernées par cet incident pour étudier toute la chaîne de la prise en charge de la patiente.
Plusieurs mesures ont été prises pour que ce type d'incident qui survient pour la première fois à la clinique depuis sa reprise en 1999. Pour éviter que cela ne se reproduise, une note de service a été affichée rappelant que c'est le bulletin d'admission du chirurgien qui fait foi, un original du bulletin d'admission a été transmis à la secrétaire de bloc pour qu'elle puisse confronter la veille des interventions : le programme opératoire, le bulletin d'admission et la fiche d'anesthésie. Enfin, une nouvelle cession de formation du personnel aux modalités d'application de la check lits du bloc opératoire est programmée.
Le chirurgien, ayant un cabinet libéral pour consulter ses patients et venant opérer à la clinique, est expérimenté et pratique ce type de chirurgie depuis de nombreuses années à l'hôpital d'abord, puis à la clinique.
La direction de la clinique a pris contact avec la patiente pour s'excuser et prendre des nouvelles. Il faut noter que l'opération du canal carpien est une opération bénigne. La patiente, qui va bien, sera reçue la semaine prochaine par la direction et le corps médical."
La direction a été informée de cet incident le jeudi 7 juillet. Elle a convoqué le 11 juillet toutes les parties concernées par cet incident pour étudier toute la chaîne de la prise en charge de la patiente.
Plusieurs mesures ont été prises pour que ce type d'incident qui survient pour la première fois à la clinique depuis sa reprise en 1999. Pour éviter que cela ne se reproduise, une note de service a été affichée rappelant que c'est le bulletin d'admission du chirurgien qui fait foi, un original du bulletin d'admission a été transmis à la secrétaire de bloc pour qu'elle puisse confronter la veille des interventions : le programme opératoire, le bulletin d'admission et la fiche d'anesthésie. Enfin, une nouvelle cession de formation du personnel aux modalités d'application de la check lits du bloc opératoire est programmée.
Le chirurgien, ayant un cabinet libéral pour consulter ses patients et venant opérer à la clinique, est expérimenté et pratique ce type de chirurgie depuis de nombreuses années à l'hôpital d'abord, puis à la clinique.
La direction de la clinique a pris contact avec la patiente pour s'excuser et prendre des nouvelles. Il faut noter que l'opération du canal carpien est une opération bénigne. La patiente, qui va bien, sera reçue la semaine prochaine par la direction et le corps médical."
